“感謝醫(yī)院,感謝醫(yī)生,是你們救了我丈夫!”近日,在我院神經(jīng)外科醫(yī)生辦公室,患者張先生的妻子不停地對醫(yī)護(hù)人員們表達(dá)謝意,并送上錦旗,上面寫著“以患者為中心,以服務(wù)樹信譽(yù)”,以表達(dá)全力救治其丈夫的感謝之情。
一次意外摔跤竟讓張先生經(jīng)歷了3次開顱手術(shù),張先生的妻子回想起來至今仍心有余悸。
突發(fā)意外 緊急送醫(yī)
2個月前,張先生被送到我院急診搶救室時已意識不清。頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)患者腦內(nèi)多部位出血,顱骨多發(fā)骨折,特別是右側(cè)廣泛硬膜下血腫約60毫升,腦組織嚴(yán)重受壓。更為危險的是,當(dāng)時患者雙側(cè)瞳孔已散大,對光反射消失,已是腦疝晚期。
“病情危重,立刻手術(shù)才有一線希望!”神經(jīng)外科主任王剛說,“雖然此次開顱手術(shù)是神經(jīng)外科常規(guī)手術(shù),但考慮到患者已雙側(cè)瞳孔散大,病人生還的希望非常渺茫。” 張先生患有擴(kuò)張型心肌病多年,最慢心率僅45次/分,急診床邊心臟彩超顯示患者心臟射血量明顯減少,只有正常人水平的1/3,隨時可能出現(xiàn)心力衰竭。
命懸一線 二次開顱
與家屬積極溝通病情后,手術(shù)團(tuán)隊抱著“只要有一絲希望,就絕不放棄”的信念準(zhǔn)備緊急開顱手術(shù)。經(jīng)急診手術(shù)綠色通道,將患者張先生快速送至手術(shù)室。最終,在急診科、放射科、手術(shù)室、麻醉科等多部門配合下,歷時4個小時成功將顱內(nèi)血腫清除干凈,并去除顱骨骨瓣減壓。
此時,患者雙側(cè)瞳孔縮小,腦疝情況初步解除,考慮到患者急性腦出血,顱骨廣泛骨折,且凝血功能較差,可能出現(xiàn)顱內(nèi)其它部位遲發(fā)性出血,術(shù)后在麻醉未復(fù)蘇情況下,即刻做了一次頭顱CT復(fù)查,發(fā)現(xiàn)患者顱內(nèi)其他區(qū)域新出現(xiàn)一個遲發(fā)性較大血腫約30毫升,隨即再入手術(shù)室緊急手術(shù),第二次開顱手術(shù)順利完成。
全力以赴 麻醉“護(hù)航”
麻醉科宋鋮醫(yī)師為患者實施麻醉管理長達(dá)7小時至凌晨兩點,他形容為此類擴(kuò)心病患者麻醉就像駕駛一架引擎故障隨時熄火的飛機(jī),伴隨著雷暴天氣,但麻醉醫(yī)生還得想辦法飛得平穩(wěn),讓飛機(jī)上的外科醫(yī)生順利完成手術(shù)。整個手術(shù)過程在維持患者內(nèi)環(huán)境及水電解質(zhì)穩(wěn)定的情況下,通過心排量機(jī)器反饋的每博量、每博變異指數(shù)、心排出量、外周血管阻力等實時指標(biāo),綜合使用多巴胺、多巴酚丁胺、胺碘酮等藥物,處理患者原發(fā)的低心排、頻發(fā)二聯(lián)律、三聯(lián)律等心臟問題,確?;颊呗樽砗蟮纳w征穩(wěn)定。
麻醉科陳念平主任表示,擴(kuò)張性心肌病患者的麻醉管理,尤其出現(xiàn)心衰癥狀的患者是麻醉管理的“禁區(qū)”,患者死亡率高,麻醉管理難度高,目前,隨著麻醉技術(shù)及藥物的進(jìn)步,對此類病人的圍術(shù)期安全有所提高。但此類搶救急診手術(shù)因無法在術(shù)前處理患者心衰、心率失常、血栓等問題,所以手術(shù)麻醉風(fēng)險依然很大。
精心救治 轉(zhuǎn)危為安
兩次術(shù)后,患者體征趨于平穩(wěn),腦疝癥狀緩解,雙側(cè)瞳孔縮小到正常。但因心臟功能極差,患者被送往ICU嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。期間多次監(jiān)測到患者凝血功能異常,經(jīng)多次輸血共1600ml血漿后才基本糾正凝血功能,歷經(jīng)9天后成功拔除氣管插管并轉(zhuǎn)回神經(jīng)外科病房。目前,患者張先生已能在家屬攙扶下行走。
王剛表示,顱腦創(chuàng)傷致雙側(cè)瞳孔散大后,死亡率極高,生存下來的病人也多為植物生存狀態(tài);雙側(cè)瞳孔散大時間一旦超過1.5小時,病情基本不可逆。因此急性顱腦損傷救治的關(guān)鍵在于早期嚴(yán)密觀察,及時發(fā)現(xiàn)病情變化及時采取措施。該患者同時存在晚期腦疝及擴(kuò)張型心肌病,對神經(jīng)外科及麻醉科提出了更高的要求。
目前,我院“院前急救-急診-??凭戎?重癥監(jiān)護(hù)-早期康復(fù)”流程歷經(jīng)多輪實踐并優(yōu)化,以無縫銜接、快速高效的救治效率,為創(chuàng)傷患者的搶救打通了一條高質(zhì)量的“生命綠色通道”。
何國軍(神經(jīng)外科)、宋鋮(麻醉科)